中国发展网讯中医诊疗以“辨证论治、一人一方”的个性化诊疗理念为核心，在慢性病调理、康复理疗等领域具有独特优势，已成为保障群众多元化健康需求的重要支撑。但与此同时，中医诊疗服务流程非标化、项目边界模糊等特性，也给医保基金监管带来了诸多挑战，虚构诊疗项目、冒名就医、虚增服务时长等欺诈骗保行为时有发生，不仅直接侵蚀医保基金安全，也扰乱了中医药行业的健康发展秩序。作为国家医保反欺诈大数据应用监管试点城市，山东省东营市精准聚焦中医诊疗领域的监管痛点与难点，主动探索大数据、生物识别等现代信息技术与医保监管的深度融合路径，构建全流程、全链条的智能化监管体系，为破解中医领域基金监管难题提供了可复制、可推广的实践方案。
针对中医诊疗监管中“非标化服务难界定、违规行为隐蔽性强、传统监管手段效率低”的突出问题，东营市以国家试点建设为重要契机，牢牢锚定“数据赋能、精准监管、协同共治”的核心方向，系统打造“数据监测、智能研判、现场核查、协同处置、模型优化”的全流程智能化监管闭环。通过技术创新突破监管瓶颈、机制完善强化监管合力的双轮驱动模式，有效破解了传统监管中“人少事多、监管滞后、识别不准”的困境，显著提升了中医诊疗领域基金监管的精准度、时效性与覆盖面。
在监管技术创新层面，东营市精准发力，打出“模型预警+生物识别”的组合拳，实现对中医诊疗违规行为的全方位精准防控。一方面，聚焦中医诊疗服务量真实性这一核心监管要点，联合医学专家与数据技术团队，创新构建“中医诊疗时长冲突预警模型”。该模型通过系统梳理推拿、针刺、艾灸、穴位贴敷等28类核心中医诊疗项目的技术内涵、标准耗时，结合医疗机构医师数量、日均有效工时等服务产能参数，建立“理论服务总时长-实际服务产能”的双向核验机制，可精准识别虚增诊疗次数、虚构服务时长、超负荷开展诊疗等违规行为。目前，该模型已在全市12家中医医疗机构的专项核查中落地见效，累计核查出涉嫌违规金额124.37万元，其中某中医医院通过虚记理疗项目、虚构服务时长等方式违规套取医保基金22.56万元的线索已移交公安部门立案查处，充分发挥了模型预警在虚假诊疗行为识别中的精准画像与有效打击作用。
另一方面，积极引入前沿生物识别技术，搭建中医理疗项目移动稽核平台，构建“开方-治疗-结算”全链条、全流程的动态监管模式，从源头上遏制伪造诊疗、冒名就医、挂床等违规行为。在开方阶段，平台依托门诊诊疗信息自动生成规范的中医理疗计划，明确参保人员身份信息、理疗周期、每次理疗时长及具体诊疗项目等核心要素，确保理疗计划的规范性与可追溯性；在治疗阶段，参保人员需通过指静脉识别或人脸对比完成打卡确认，系统实时核验“人、证、诊疗计划”三者一致性，有效杜绝冒名代做、虚假治疗等问题；在结算阶段，平台自动对打卡数据、理疗计划与医保结算数据进行多维度比对，精准筛查出诊疗次数不符、实际治疗项目与结算项目不一致等疑点信息，并自动推送至医保智能审核平台，为后续核查处置提供精准靶向。目前，该移动稽核平台已在东营天健医院管理有限公司黄河路中医院、万济中医院正式启动试运行，运行期间未发现相关违规行为，监管效果初步显现。后续，东营市将逐步扩大平台应用范围，将其拓展至挂床住院、血液透析等基金监管重点领域，进一步扩大智能化监管覆盖面，提升整体监管效能。
元股证券:ygzq.hk为进一步强化监管实效，东营市在技术创新的同时，同步推进协同治理机制建设，构建多方联动的监管格局。通过深化跨部门数据治理，在市大数据局的统筹协调下，打通医保、公安、卫健、市场监管等多部门的数据壁垒，整合医保结算数据、电子病历数据、医疗机构执业数据、行政处罚数据等多源信息，同时融合医保政策法规、临床诊疗指南、中医操作规范等医学规则，构建标准化、规范化的数据共享体系。这一体系既为智能监管模型提供了全面、精准的数据支撑，保障了监管的科学性与精准性，又通过数据共享简化了监管流程，不影响合法合规诊疗服务的正常开展。在此基础上，建立跨部门联合执法机制，明确各部门监管职责，形成“医保部门专业判定、公安部门侦查打击、检察部门法律监督”的协同合力，对中医领域欺诈骗保团伙开展精准打击，坚决斩断非法利益链条，持续净化中医诊疗服务市场环境，为中医药行业规范发展保驾护航。
十大杠杆配资下一步，东营市将持续深化中医诊疗领域智能监管改革，重点推进三大工作任务：一是推进监管模型迭代优化，结合试点运行数据与新增违规案例，不断丰富模型指标维度、优化参数阈值，提升对新型、隐蔽违规行为的识别能力；二是加快移动稽核平台全域推广，在试点成功的基础上，逐步向全市各类中医医疗机构推广应用，实现中医理疗项目监管全覆盖；三是完善跨部门协同机制，建立数据共享、线索移送、联合执法、结果反馈的全流程闭环管理，提升协同监管效率。通过系列举措，不断提升基金监管的智能化、精细化、规范化水平，切实守护好人民群众的“救命钱”短线情绪周期，为中医药事业高质量发展与医疗保障体系稳健运行提供更加坚实有力的支撑。(东营市医疗保障局李茂盛)
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